国家工商行政管理局商标局：

   根据《企业动产抵押物登记管理办法》和《商标专用权质押登记程序》，现申请商标专用权质押登记，请予审理登记。
   一、申请出质登记当事人
   质权人名称：
   法定代表人：
   住所：
   代理人：
   住所：
   联系电话：
   邮编：
   年 月 日
   (盖章)
   出质人名称：
   法定代表人：
   住所：
   代理人：
   住所：
   联系电话：
   邮编：
   年 月 日
   (盖章)
   二、申请质押原因：
   三、质押商标图样：
   注册号：
   商标有效期：
   商标图样
   四、质押商标权属状况：
   五、质押价值：
   六、质押期限：自 至
   七、其他有关事项
   八、附证明文件
   (一)质押商标《商标注册证》(复印件)
   (二)质押合同副本一份(外文本应当附中文译本一份)
   (三)企业《营业执照》副本复印件(经发证机关确认签章)
   (四)代理人委托书

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